Честота на инфекцията с Хеликобактер пилори:

 

Инфекцията с бактерията Хеликобактер пилори (H. pylori) е най-честата хронична бактериална инфекция при хората.

Над 50% от населението на Земята е инфектирано с H. pylori, като в развиващите се страни са засегнати 70-80% от населението.

Честотата на инфекция с Хеликобактер пилори в България е над 80%.

Хората са се заразили с H. pylori преди повече от 50 000 години, по времето, когато са напуснали за първи път Африка /https://doi.org/10.1038/nature05562/.

С течение на времето е настъпило постепенно преобразуване на бактериалния геном в няколко прототипа: hpЕвропа, hpAфрика1, hpАфрика2 и hpSahul (Океания).

Пациентите с европейски прототип на Хеликобактер пилори имат по-изразени стомашни увреждания в сравнение с пациентите с африкански прототип.

 

Ход на инфекцията с Хеликобактер пилори:

 

Aко не се лекува с антибиотици,  oбикновено инфекцията с Хеликобактер пилори е за цял живот, но е възможно, макар и по-рядко при възрастни, спонтанно изчистване /https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3697926/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24758553/.

Предизвиканият от Хеликобактер пилори гастрит е инфекциозно заболяване.

Рекрудесценцията е реколонизация от същия предтерапевтичен щам на Хеликобактер пилори в рамките на 12 месеца след ерадикация. Счита се, че рекрудесценцията е основният механизъм за повторната  инфекция с Хеликобактер пилори след терапия.

Реинфекцията е колонизация с нов щам на Хеликобактер пилори, повече от 12 месеца след ерадикацията.

Нова инфекция с Хеликобактер пилори след терапия настъпва рядко при възрастните, особено в развитите страни. Това е свързано с по-добрата хигиена и  спазваните санитарни норми.

В развитите страни реинфекция с Хеликобактер пилори след терапия настъпва в 1 до 3% годишно, а в развиващите се страни достига до 13% годишно.

 

Пътища на заразяване с Хеликобактер пилори и рискови фактори:

 

Все още не са напълно изяснени начините на заразяване с Хеликобактер пилори. Предполагамите пътища на заразяване са: гастро-орален път, фекално-орален път и орално-орален път.

Основният резервоар на инфекцията с Хеликобактер пилори е инфектираният човек

 

Хеликобактер пилори може да бъде изолиран и да се развие от повърната материя, аерозолизирана повърната материя и диарични изпражнения. Количеството на H. pylori e стократно по-високo в повърнатата материя в сравнение със слюнката и изпражненията. H. pylori се установява в аерозолизирана повърната материя до 1.2 метра от източника по време на повръщане. Контактът с инфектиран член на семейството по време на гастроинтестинално заболяване, особено придружено с повръщане, е рисков фактор за заразяване с H. pylori /https://doi.org/10.3201%2Feid1211.060086/.

Основният рисков фактор за инфектиране с H. pylori е социално-икономическият статус в детството.

Инфекцията с H. pylori най-често се придобива в ранна възраст, особено в развиващите се страни.

Ниската хигиена, лошите санитарни условия и пренаселеността са свързани с по-висока честота на инфекция с H. pylori.

Облизването на детските лъжички от майки или баби увеличава риска за инфекция с H. pylori.

Често заразяването с H. pylori засяга всички членовете на семейство, което живее в лоши условия. 

Честотата на инфекция с H. pylori има силна връзка с достъпа до чиста вода.  H. pylori може да запази жизненоспособност до няколко дни във вода. Рискът за инфектиране с H. pylori се увеличава при прием на непречистена вода или вода от кладенци. Плуването в реки или басейни също е рисковано за заразяване с H. pylori. /https://doi.org/10.1017/s0950268806006005/. H. pylori е открит както в питейна, така и в морска вода.

Наличието на H. pylori в околната среда спомага за високата честота на H. pylori при хората и  нейното оцеляване.

Инфекцията с Хеликобактер пилори е основна причина за възникване на гастрит, дуоденит и язвена болест на стомаха и дванадесетопръстника

 

Инфекцията с H. pylori е най-силният рисков фактор за развитие на язви на стомаха и дванадесетопръстника (дуоденума).

Хеликобактер пилори  е отговорна за развитието на 60–80% от стомашните и за 95% от дуоденалните язви. Австралийците John Robin Warren (патолог) и Barry Marshall (микробиолог) получиха Нобелова награда през 2005 г. за изследването на инфекцията с H. pylori. Te  установиха през 1982 г., че H. pylori се открива при почти всички пациенти с активен хроничен гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника /https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67587-3/fulltext/.

 

Хеликобактер пилори е основният рисков фактор за рак на стомаха

 

Международната агенция за изследване на рака (IARC) определи през 1994 г. H. pylori като карциноген от I група за развитието на стомашен рак.

Хеликобактер пилори е първата бактерия, която е класифицирана като сигурен карциноген поради връзката й с развитието на стомашен рак и mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) лимфом

 

Почти 90% от случите на стомашен рак са свързани с инфекцията с H. pylori

Източна Европа, след Източна Азия, е с най-висока честота на стомашен рак в света, както и с висока смъртност от рак на стомаха /https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101404/.

Високата честота на инфекция с H. pylori е сновната причина за високата честота на стомашен рак в Източна Азия и Източна Европа.

Второстепенна роля за стомашния рак имат тютюнопушенето и някои диетични фактори.  Освен това, тези фактори имат значение само при инфектирани с Хеликобактер пилори пациенти /https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745/.

Механизъм на тъканно увреждане и вирулентни фактори на Хеликобактер пилори:

 

Хеликобактер пилори има впечатляващата способност да живее в киселата среда на стомаха. Тя образува ензимът уреаза. Чрез него разгражда уреята до амоняк и въглероден двуокис, като така оцелява в неблагоприятната стомашна среда. Тази нейна особеност се използва за диагностицирането й чрез урейния диахтелен тест . Благодарение на спирална си форма и множество камшичета тя се придвижва свободно през стомашната лигавица.

Механизмите на тъканно увреждане от H. pylori включват:

• освобождаването на фосфолипаза, токсичен амоняк, провъзпалителни цитокини и реактивни кислородни радикали, които могат да увредят клетъчната ДНК /https://doi.org/10.1128/cmr.00006-06/.
• увеличен гастрин, намаленото количество на витамин С и ахлорхидрията (липса на солна киселина в стомашния сок), които  подпомагат развитието на стомашен рак.
• множество генетични фактори, които са свързани с колонизацията (babA, sabA, alphAB, hopZ, OipA) и вирулентността на Хеликобактер пилори – цитотоксин-свързаният ген А (CagA) и вакуолизиращият цитотоксин А (VacA).

Връзка на Хеликобактер пилори с извънстомашни заболявания:

 

Съществуват връзки на инфекцията с H. pylori с някои извънстомашни заболявания.

Има доказани връзки между инфекцията с H. pylori и развитието на желязо-дефицитна анемия, витамин В12 дефицитна анемия и идиопатичната тромбоцитопенична пурпура. При неизяснена причина за тези заболявания H. pylori трябва да се изследва и лекува.

Установени са, макар и ненапълно доказани, връзки между Хеликобактер пилори и:

• розацея https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6042414/
• акне https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11401782/
• неврологични заболявания като болестта на Parkinson, болестта на Alzheimer, мозъчен инсулт и множествена склероза
• захарен диабет тип II
• автоимунни заболявания (автоимунни тиреоидити и др.)
• сърдечно-съдови заболявания (исхемична болест на сърцето, артериална хипертония и инфаркт на миокарда)
• чернодробни заболявания (портална хипертензивна гастропатия при пациенти с цироза, хепатоцелуларен карцином и холангиокарцином)
• рак на дебелото черво, рак на панкреаса
• хронична обструктивна белодробна болест, рак на белия дроб
• хипертрофия на тонзилите
• хронична идиопатична уртикария

https://stenobooks.com/product/3055/savremenni-aspekti-na-stomashnia-rak.html

 

Диагноза:

 

За установяване на инфекцията с H. pylori се използват неинвазивни и инвазивни методи.

Най-сигурният неинвазивен метод за диагностицране на Хеликобактер пилори е 13C урейният дихателен тест /http://doi.org/10.3390/jcm10102091/.

13C урейният дихателен тест се предлага в нашата клиника https://gastrodoc.bg/helicobakter-pilori/

Други неинвазивни тестове са фекалният антигенен тест и кръвното (серологично) изследване.

Инвазивните методи (с изследване на биопсии взети при гастроскопия) включват:

бърз уреазен тест, хистологично изследване, микробиологични и PCR тестове.

За избягване на фалшиво отрицателни резултати важат следните условия:

• Не трябва да са употребявани антибиотици или бисмут 4 седмици преди изследването за H. pylori чрез дихателен и фекален тест, и при възможност и при биопсичните методи.
• Не трябва да са употребявани инхибитори на протонната помпа (ИПП) две седмици преди изследването за H. pylori чрез дихателен и фекален тест, и при възможност и при биопсичните методи.

Серологичното изследване не различава активна от минала инфекция с H. pylori и вече не се препоръчва като надежден метод за установяване на Хеликобактре пилори.  То може да се използва само при определени случаи като кървящи язви, стомашен MALT-лимфом, стомашен рак, атрофия на стомаха или скорошен прием на антибиотици и/или ИПП и невъзможност за тяхното спиране /https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745/.

Показания за изследване:

 

Изследването и антибиотичното лечение на инфекцията с Хеликобактер пилори е показано при следните пациенти и лица:

• Пациенти с активна язвена болест на стомаха и/или дванадесетопръстника
• Пациенти с установена язвена болест на стомаха и/или дванадесетопръстника в миналото, които не се провеждали лечение за ерадикация на Хеликобактер пилори
• Пациенти със стомашна атрофия и/или интестинална метаплазия
• Пациенти с гастрит
• Пациенти след хирургично или ендоскопско лечение за рак на стомаха
• Пациенти, на които престои да приемат продължително нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и/или аспирин
• Пациенти, които вече са на дълготрайно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и/или аспирин, а не са провеждали лечение за ерадикация на Хеликобактер пилори
• Пациенти след лечение на инфекцията с Хеликобактер пилори за контрол на ерадикацията (най-рано 4 седмици след края на лечението и най-добре 8 седмици след края на лечението)
• Пациенти нуждаещи се от дълготрайно лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП) – най-често при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), като премахването на Хеликобактер пилори не влошава наличната ГЕРБ и не повлиява лечението на ГЕРБ с ИПП.
• Лица с фамилна обремененост за стомашен рак
• Пациенти с МАЛТ-лимфом I стадий
• Лица, които живеят на места с висока честота на стомашния рак (Източна Европа, след Източна Азия, е с най-висока честота в света на стомашен рак)
• Пациенти с неизяснена желязодефицитна анемия
• Пациенти с имунна тромбоцитопенична пурпура
• Пациенти с неизяснен дефицит на вит. В12
• Пациенти с функционална диспепсия

Лечение:

 

Лечение на Хеликобактер пилори се препоръчва при всички инфектирани.

 

Лечение на Хеликобактер пилори се препоръчва и при липса на симптоми.

 

Инфекцията с Хеликобактер пилори е бактериална и се лекува чрез комбинация от антибиотици с инхибитори на протонната помпа. Към тях могат да се добавят и бисмутови съединения.

В клиничната практиката навлизат и нова група медикаменти за потискане на стомашната киселинност – калий-компетитивни киселинни блокери. Такъв е Вонопразан, който е одобрен за използване в САЩ и Япония. Вонопразан се използва с успех в лечението на инфекцията с H. pylori /https://doi.org/10.1111/jgh.16679/.

Няма доказателства за успеха на алтернативни лечения, вкл. билкови, за премахване на инфекцията с H. pylori /https://doi.org/10.1007%2Fs00203-023-03639-0; /.

Антибиотичната резистентност нараства в целия свят.  Затова и успехът от лечението на H. pylori зависи основно от предтерапевтичната антибиотична резистентност в съответната страна/регион.

За успешна ерадикация на H. pylori от съществено значение е сътрудничеството на пациента.  Пациентът трябва да изпълнени стриктно предписаната рецепта, и като продължителност, и като спазване на лекарствени дози.

Тютюнопушенето намалява успеха от лечението на инфекцията с H. pylori /https://gastrodoc.bg/тютюнопушене-и-храносмилателна-сист/

Препоръчително е лечението на инфекцията с H. pylori да се назначи и проследи от гастроентеролог.

Все още няма работеща профилактична или лечебна ваксина срещу H. pylori. Ваксината срещу H. pylori ще е най-доброто средство за предпазване от стомашен рак и останалите свързани с нея заболявания.

Контрол след лечение на инфекцията с Хеликобактер пилори:

 

След спиране на лечението задължително трябва да се направи, най-рано 4 седмици след края на лечението, контролно изследване за H. pylori.

Най-добрият неинвазивен тест за контрол на лечението на H. pylori е 13C урейният дихателен тест /https://gastrodoc.bg/helicobakter-pilori.

Фекалният  антигенен тест също есе използва за тази цел, но не и кръвното изследване, което може да е положително и след успешно лечение.

При нужда от гастроскопия, контролът на ерадикацията на H. pylori може да се направи и чрез биопсии.

• Не трябва да са употребявани антибиотици или бисмут поне 4 седмици преди контролното изследване за H. pylori.
• Не трябва да сa употребявани инхибитори на протонната помпа поне две седмици преди контролното изследване за H. pylori.

Обществено значение:

 

Инфекцията с Хеликобактер пилори е значим здравен проблем, който засяга цялото общество. Това важи особено за страни с висока честота на инфекция с Хеликобактер пилори, каквато е и България.

Стратегията да се изследва цялото възрастно население за Хеликобактер пилори като основен метод за намаляване на честотата на стомашния рак е здравно и икономически обосновано.

Ползи от премахването на Хеликобактер пилори:

 

Своевременното откриване и премахване на Хеликобактер пилори е незаменимо при лечението на свързаните с нея болести.

 

Премахването на Хеликобактер пилори при нераждали жени би намалило риска от заразяването на децата в семейството.

https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745/